【연관판결】부산고등법원,2010누5295,2심
【주문】1. 피고가 2007. 7. 3. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 2분의 1은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】피고가 원고에 대하여 행한 2007. 4. 27. 추가상병 및 척추기기고정술 불승인처분, 2007. 7. 3. 추가상병불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○중공업 주식회사 소속 근로자로서, 1984. 12. 21. 소외 회사에 입사하여 용접 및 화염절단 업무를 하여 오던 중에 2005. 3. 17. '1990년경 작업장에서 용접피더와 공구를 들다가 허리를 삐끗하였고 그 후 계속 허리가 안 좋아서 수시로 치료를 해 왔으나 통증이 심해졌다'는 업무상 재해로 피고로부터 요추 제3-4번간 및 제4-5번간 추간판탈출증(이하 '요양상병'이라 한다)에 대하여 요양승인을 받아 요양을 하였고, 2005. 7. 20. ○○○○○병원에서 제3-4번간, 제4-5번간 추궁 부분 절제술 및 추간판 절제술을 받았다.
나. 원고는 요양상병에 관하여 요양을 받던 중 피고로부터, 제4-5번간 요추간에 척추기기고정술 시행에 관한 승인을 받아 2006. 5. 10. 제4-5번 요추부의 척추기기고정술을 받은 뒤 '골유합술구간 1개 요추 4-5번 추간판 장해 근위축/근력약화 뚜렷하고 척추신경이 불완전 마비'를 이유로 장해등급 제8급 제2호(척추에 경도의 기형이나 기능장해가 남은 사람) 판정을 받아 장해보상 일시금을 수령하였다.
다. 원고는 '요추 제3-4번간에 협착증(이하 '제1상병'이라 한다)이 심해져 고정술이 필요하다'는 진단을 추가로 받아 2007. 4. 13. 피고에게 제1상병에 관하여 추가상병승인 및 척추고정술 사전승인을 신청하였으나, 피고는 2007. 4. 27. '제1상병은 이전의 고정술로 인한 영향으로 보기 힘들고, 고정술이 불필요하다'라는 취지의 피고 자문의사협의회의 의학적 소견을 이유로, 원고의 위 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다).
라. 원고는 '신경인성 방광 소견(이하 '제2상병'이라 한다)이라는 진단을 추가로 받아 피고에게 다시 제2상병에 관하여 추가상병승인을 신청하였으나, 피고는 2007. 7. 3. '제2상병과 기승인상병과의 직접적인 인과관계를 인정하기 어렵다'는 취지의 피고 자문의사협의회의 의학적 소견을 이유로, 원고의 위 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다).
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증, 을 제1, 2, 5호증, 을 제6, 7, 10호증의 각 1, 2, 을 제12, 13호증의 각 1 내지 3의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 제1상병은, 제4-5요추간 추체간 골유합술 및 척추경 나사못 고정술을 시행한 이후에 인접 분절의 완충 작용 소실 등 분절 운동 제한으로 인해 발병하였거나 요양상병 중 요추 제3-4번간 추간판탈출증이 악화되어 발병한 것이므로, 제1상병의 증상 호전을 위하여 제3-4 요추간 척추기기고정술이 필요하다.
2) 제2상병은, 원고의 업무상 재해로 인한 척추 손상과 척추기기고정술의 후유증 등으로 발병하였다.
따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 각 처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 제1상병 및 척추기기고정술에 관한 의학적 소견
가) 원고 주치의 등
(1) ○○ ○○○병원
요추부 MRI 소견상 경막 주위의 유착 및 척추관 협착의 소견을 보이고 있는 상태로 환자의 증상 호소 지속시 감압술이 필요할 수도 있을 것이며, 상태에 따라 추가적인 척추기기 삽입술 및 고정술이 필요할 수도 있습니다. 그러나 현재 본인의 판단으로는 추가적인 수술의 필요성에 대해서는 경과 관찰이 요할 것으로 판단됩니다.
(2) ○○대학교병원
현재 요통과 하지의 방사통과 함께 좌측 하지의 근력 약화를 지속적으로 호소합니다. 본원에서 시행한 요추부 MRI상에서, 이전에 수술한 부위인 요추 3-4번간에 협착증이 심해졌으며, 이로 인하여 현재의 증상이 더 심해졌다고 사료됩니다. 수술은 기구를 사용한 고정술이 필요할 것으로 사료됩니다.
(3) ○○○병원
요통 및 좌하지 방사통과 좌측 하지 근력 약화를 주소로 타병원에서 검사한 MRI, X-ray 소견상 1차 수술한 부위인 제3-4번간의 협착이 심하여졌으며, 요추불안정이 동반되어 있는 것으로 소견되는바, 기구를 사용한 척추고정수술이 요할 것이라고 사료됨.
나) 피고 ○○지사 자문의
(1) 자문의 1 : 협착증 소견 경미함(2007. 3. 26. MRI), 고정술 불승인.
(2) 자문의 2 : 제3-4요추 협착증이 제4-5요추 고정술로 인한 영향으로 보기 힘듦. 양측 추간공 협착 소견이 명확하지 않으며 신경 압박 소견이 없으므로 고정술은 불필요함.
(3) 자문의 3 : 2007. 3. 26. MRI상 제3-4요추간에 뚜렷한 협착의 소견이 관찰되지 아니함. 따라서 고정술이 꼭 필요한 것으로 생각되지 않으며 증상 고정으로 보는 것이 타당한 것으로 생각됨.
(4) 자문의 4 : 퇴행성 질환인 협착증이 고정술 후에 왔다고 보기에는 고정술 후의 기간이 너무 짧아 연관 짓기는 어렵다고 봄. 재해자가 호소하는 증세(왼쪽 발가락 운동마비의 감각 장애 등)가 요추 3-4간의 신경학적 침범 소견은 아니라서 수술적 가료(고정술 포함)는 필요없다 봄.
다) 피고 본부 자문의
(1) 자문의 1 : 요추부 MRI 소견상 제3-4요추간에 후궁절제술 및 추간판제거술 후 상태로 중등도 이상의 척추관협착증이 관찰되나 협착증 소견은 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간에도 관찰되므로 이는 기존 질환으로 판단되어 제4-5요추간의 기기고정술에 의한 악화소견으로 볼 수 없으므로 제3-4요추간의 척추협착증에 대한 추가상병 및 고정술은 인정되지 않는다.
(2) 자문의 2 : 원고의 관련 자료 및 2007. 3.경 요추부 MRI상 제3-4번 요추간 후궁절제술 후 상태로 신경유착 소견 및 척추강협착증이 확인되나, 이는 2004. 7.경 최초 MRI상에서 이미 확인된 질환으로서 오히려 황색인대의 제거로 인한 척추강의 확장상태로 척추강협착의 악화소견이 보이지 않음. 따라서 요추 제4-5번 기기고정술로 인한 인접 부위의 합병증으로 인한 척추강협착증의 발병은 인정할 수 없으며 척추불안정성의 객관적 근거가 없어 기기고정술 또한 불필요할 것으로 사료됨.
라) 법원 신체감정의(○○대학교병원)
- 본원에서 감정을 위해 실시한 요추엑스선검사, 요추CT검사 및 요추MRI검사에서 제4-5요추간 금속내고정술후소견, 제3-4요추간 추간판탈출증 및 척추 협착증, 약간의 불안정성, 퇴행성 척추증, 요추 전만의 감소소견이 관찰되었습니다.
- 제3-4요추간 추간판탈출증에 대해 이전의 방사선 검사 내용을 알지 못하여 악화 여부를 판단하기 어렵고, 제3-4요추간 척추 협착증의 정확한 발병 시점을 판단하기 어렵겠습니다.
- 제3-4요추간 척추관 협착증에 대한 수술로, 감압술 및 척추고정술이 어느 정도 효과를 기대할 수 있을 것으로 사료됩니다.
- 임상에서 제4-5요추간 척추 고정술을 시행한 후에 시일이 경과하면 인접 척추인 제3-4요추간에 과도한 부담으로 인하여 척추 협착증이나 척추 불안정증, 추간판탈출증 등의 소견이 악화되거나 발병할 수 있을 것으로 사료됩니다.
마) 법원 신체감정의(○○대학교 ○○○○병원)
- 제3-4번 요추간 추간판탈출증에 대해 2005. 7. 21. 추간판제거술 시행. 현재 제 3-4번 요추간 추간판탈출증 및 척추협착증, 제3-4번 요추간 불안정성 및 퇴행성 변화 동반.
- 현재 제3-4번 요추간 추간판절제술 후 증상 호전 없으며 제4-5번 요추간 후방금속 내고정 후 증상 악화 인지.
- 제3-4번 요추간 협착증 및 불안정성으로 현 상태에서 추가적인 제3-4번 요추간 금속내고정 시행 필요. 제3-4번 요추간 감압술, 후방금속내고정술 필요함.
- 2005. 7. 20., 2006. 5. 10. 시행한 방사선 검사 참조하여 2005. 7. 20. 이전부터 제3-4 요추간 협착증 있었으나, 제4-5요추간 후방금속 내고정술 후 상기 증상 악화. 제4-5번 요추간 금속 고정 후 인접부위인 제3-4번 요추간은 부하 가중으로 인하여 악화로 판단.
- 제3-4요추간 척추관협착증이 제4-5요추간의 척추기기 고정술 등 시행 후 인접분절운동 제한으로 2차적 부담으로 인하여 악화 예상.
바) 법원 필름감정의(○○대학교병원)
- 2004. 7. 21. 요추 MRI 검사에서 제3-4요추간 추간판탈출증, 척추 퇴행성 후관절 비후 및 이로 인한 척추관 협착증의 소견이 관찰됨. 일과성의 급성사고나 재해로 인한 척추 골절이나 척추 탈골, 척추 부종, 혈종, 외상성 추간판탈출증 등의 소견은 관찰되지 않음. 이러한 제3-4요추간의 척추관 협착증, 척추 후관절 비후, 퇴행성 척추증 등은 척추의 퇴행성 변화로 인한 기존증의 소견으로 사료됨.
- 2005. 9. 12., 2006. 2. 7., 2007. 3. 6. 각 요추 MRI 검사에서 제3-4요추간 좌측 추궁절제술후 소견, 추간판제거술후 소견, 척추 퇴행성 후관절 비후 및 이로 인한 척추관 협착증의 소견의 관찰되었음. 2006. 5. 8. 요추 엑스선검사에서 제3-4요추간 추궁절제술후 소견이, 요추 동적촬영에서 제3-4요추간 및 제4-5요추간에 약간의 척추 불안정성의 소견이 관찰되었음.
- 2004. 7. 21., 2005. 9. 12., 2006. 2. 7., 2007. 3. 6. 각 요추 MRI 검사에서 제3-4 요추간 척추관 협착증의 소견은 급격히 악화되었다고 볼만한 소견은 관찰되지 않음.
- 척추 고정술 후 인접 부위에 척추관 협착증이 발병된다는 내용이 척추고정술의 시술 후에 장기간의 임상 경과 중에 관찰되었다는 보고가 있으나, 약 1년 정도의 단기간 동안에 그러한 변화가 있었다는 내용은 접한 적이 없음.
- 제3-4요추간에 추궁절제술후 소견 및 척추관 협착증, 척추 후관절염 등의 소견이 관찰되었고, 이러한 소견에 대한 치료는 보존적 치료, 수술적 치료 등을 고려할 수 있는 상태로 사료됨. 그 동안의 환자의 임상 증상이나 임상 경과 등으로 보아 수술을 고려한다면 제3-4요추간 감압술 및 척추고정술이 어느 정도 효과를 기대할 수 있음.
- 제3-4요추간에 약간의 불안정성의 소견이 관찰되었음. 정확한 원인은 판단하기 어려우나 퇴행성 척추증, 척추 후관절염 등으로 인한 것으로 추정됨.
- 요추 동적 촬영에서 관찰되는 척추 불안정성으로 제3-4요추간 고정술의 대상으로 보기는 어려움. 만약에 수술을 고려한다면 제3-4요추간 척추관 협착증에 대한 수술로 감압술 및 척추고정술이 어느 정도 효과를 기대할 수 있을 것으로 사료됨.
2) 제2상병에 관한 의학적 소견
가) 원고 주치의(○○대학교병원)
- 2006. 7. 10. 본원에서 요역동학 검사상 신경인성 방광 소견(방광 수축력 저하) 보임. 이는 1990년도에 척수 손상에 따른 신경 손상과 관련된 결과일 가능성이 높다고 사료됨. 현재 요역동학적 검사상 배뇨근 기능 저하 소견 보임. 방광 배뇨근의 배뇨 곤란이 있는 상태이며 이에 대한 지속적인 약물치료가 필요함.
- 2007. 4. 10. 요역동학 검사 재검 실시함. 배뇨근압 증가된 소견으로 약물 치료 후 호전된 것으로 사료됨.
- 2005. 7.경 수술 후 경증의 하부요로증상 발생하였으며 2006년 수술 후 상기증상 악화되었음(증상 발생 시기의 구체적 검사 결과가 없기 때문에 증상 발생 시기는 환자의 주장에 의한 것임).
나) 피고 ○○지사 자문의
(1) 자문의 1 : 신경인성 방광은 "제2, 3, 4 천추신경근의 기능 이상"이 있을 때 유발될 수 있는 증상으로 평가되나 2006. 6. 21.자 시행한 근전도 검사상에 위 신경근에 관한 아무런 이상 소견이 없었으므로 2006. 5. 10. 수술 후 제2, 3, 4 천추 신경근의 최초 승인 상병 및 이로 인한 수술에 의해 신경인성 방광이 초래되었다고 평가하기에는 의학적으로 비합리적인 것으로 평가되며, 만약 현재 원고 증상이 신경인성 방광으로 인한 증상이라면 당연히 방광기능 검사에서 유순도가 감소되고, 배뇨근-괄약근 협조장애가 있어야 하는데 이에 대한 의학적 근거는 아무것도 없는 것으로 평가되므로 원고의 현재 비뇨기과적인 증상은 신경근의 이상으로 초래되는 신경인성 방광의 소견은 아닌 것으로 평가됨.
(2) 자문의 2 : 2006. 9. 4. 실시한 요류검사상 경도의 요속 감소의 소견이 있으나 2007. 2. 1. 시행한 요류 검사는 정상에 근접하는 요속을 보이고 있습니다. 2006. 7. 10. 실시한 요역학검사상 배뇨근압이 51 ~ 56cmH2O로 정상(40 ~ 60cmH2O, 배뇨시)으로 보입니다. 따라서 무반사성 신경인성 방광으로 판단하기는 힘들 것으로 보이며 동일 검사상 배뇨근-괄약근 부조화 소견이 일부 있어 비디오 요역학 검사 등을 통하여 배뇨근-괄약근 부조화 현상에 의한 신경인성 방광 여부를 진단해 보는 것이 좋을 것으로 사료됩니다.
(3) 자문의 3 ~ 6 : 척추 손상 및 신경 손상에 의한 신경성 방광으로 보기 어려움.
다) 법원 신체감정의, 진료기록감정의(○○대학교병원)
- 신경인성 방광이란 방광과 요도괄약근을 지배하는 중추신경 및 말초신경의 손상이나 질환으로 초래되는 배뇨기능의 장애를 말하며 발병 원인으로는 다발성 경화증, 척수손상, 뇌혈관질환, 파킨슨병, 당뇨병, 척수수막류, 근위축성측상경화증 등의 신경질환 또는 천수신경근 손상이나 골반신경총의 손상, 추간판탈출증이나 골반 내 수술 등이 있을 수 있다.
- MR spine 검사, 2007. 12. 3. 요역동학 검사의 결과를 참고할 때 척수 손상에 의한 척수신경손상으로 야기된 신경인성 방광의 가능성이 있음. 현 상황에서 척수기기고정술의 시행이 신경인성 방광을 악화시켰는지에 대하여 명확한 인과관계를 밝히기는 힘듦.
- 요역동학 검사의 결과 배뇨근 압력 및 방광용적 정상소견 보임.
- 2007. 11. 8. 근전도검사상 우측 천수신경의 기능장애 소견을 보이고 환자가 배뇨장애를 호소하므로 배뇨 중추 이하 부위의 부분적 마비에 의한 신경인성 방광이 의심됨. 무반사성 신경인성 방광의 근거일 가능성을 배제할 수 없음.
- 척수는 요추 1-2번 높이에 있는 척수원추에서 끝나며 이하에서는 여러 개의 신경다발로 이루어진 마미총을 형성함. 그러므로 천수신경의 근원은 척수원추라고 할 수 있음. 따라서 그 이하 부위의 손상이 신경인성 방광의 원인이 될 수 있으며 요추 제3-4번, 제4-5번 요추간판탈출증과 신경인성 방광과의 인과관계를 배제할 수 없음.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1 내지 8, 을 제3호증의 1, 2, 을 제4호증의 1 내지 6, 을 제8호증의 1 내지 6, 을 제9호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장, ○○대학교 ○○○○병원에 대한 각 신체감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 필름감정 촉탁결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과
다. 판단
1) 추가상병신청은 업무상 재해로 인하여 이미 최초 요양승인결정을 받은 후 추가로 새로운 상병에 대하여 요양신청을 하는 것으로서, 당초의 상병을 입게 된 업무상 재해 또는 당초의 상병과 추가상병 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이 경우 이들 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 할 것이다. 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것은 아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 추가상병, 당초의 상병과 추가상병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다.
2) 이 사건 제1처분에 관하여 보건대, 원고가 제1상병으로 진단받은 사실은 앞서 본 바와 같다. 그러나 위 인정사실을 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① ○○대학교병원, ○○대학교 ○○○○병원의 각 신체감정결과는 원고의 진술 등을 전제로 하여 평가된 것인 점, ② 필름감정의와 신체감정의(○○대학교 ○○○○병원), 피고측 자문의 등의 의학적 소견에 의하면, 원고에 대한 제4-5번 요추부의 척추기기고정술을 시행하기 전에 이미 제3-4요추간에 제1상병이 존재하고 있었음이 인정되고 위 고정술 시행한 후에 비로소 그 증상이 발현된 경우에 해당하지 않는 점, ③ 필름감정의는 2004. 7. 21., 2005. 9. 12., 2006. 2. 7., 2007. 3. 6. 각 요추 MRI 검사에서 제3-4 요추간 척추관 협착증이 급격히 악화되지 않았고, 오히려 척추의 퇴행성 변화로 인한 기존증에 해당하고, 척추고정술 후 인접 부위에 척추관 협착증이 발병된다는 내용이 척추고정술의 시술 후에 장기간의 임상 경과 중에 관찰되었다는 보고가 있으나, 약 1년 정도의 단기간 동안에 그러한 변화가 있었다는 내용을 접한 적이 없다는 의학적 소견을 적극적으로 밝히고 있는바, 제1상병이 제4-5번 요추부의 척추기기고정술 시행으로 발병하였다고 선뜻 추단하기 어려운 점 등에 비추어 보면, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제5호증의 각 기재, 원고 주치의들, ○○대학교병원 및 ○○대학교 ○○○○병원의 각 신체감정결과만으로는 제1상병이 제4-5요추간 추체간 골유합술 및 척추경 나사못 고정술을 시행으로 발병하였거나 요추 제3-4번간 추간판탈출증이 치료종결시의 상병 상태에 비하여 악화되어 발병한 것이라고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 업무상 재해와 제1상병 또는 요양상병과 제1상병 사이에 상당인과관계가 추단하기 어려우므로, 피고의 이 사건 제1처분은 적법하고 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
3) 이 사건 제2처분에 관하여 보건대, 위 인정사실을 통하여 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고에 대한 요역동학 검사 결과상 척수 손상에 따른 신경 손상으로 인한 신경인성 방광이 존재한다는 점에 관하여 주치의와 신체감정의, 진료기록감정의의 의학적 소견이 일치하고 있는 점, ② 진료기록 감정의의 소견에 의하면, 요양상병과 제2상병과의 인과관계가 인정되는 점, ③ 원고에게 요양상병 이외에 신경인성 방광의 발병과 관련하여 다른 원인이 존재한다고 보기 어려운 점 등을 종합하여 보면 제2상병은 요양상병으로 인하여 그 증상이 발현한 것으로 요양상병과의 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되므로, 원고의 이 부분 주장은 이유 있다. 따라서 이 사건 제2처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
재판장 판사 재판장 판사1
판사 판사1
판사 판사2