【연관판결】서울고등법원,2012누23855,2심-대법원,2013두21878,3심
【주문】1. 피고가 원고에 대하여,
가. 2010. 7. 20. 한 요양일부불승인처분은 '기혈응체견비통'에 대한 부분에 한정하여 이를 취소하고,
나. 2011. 8. 8. 한 진료계획불승인처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 각 기각한다.
3. 소송비용은 원고와 피고가 각 1/2씩 부담한다.
【청구취지】1. 피고가 2010. 7. 20. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분을 취소한다.
2. 주문 제1의 나. 항
【이유】1. 처분의 경위
가. 재해의 발생
원고는 2002. 11. 11. (주) ○○○○○에 입사하여 2007. 3. 15.까지 근무하였는데 ○○○○○○ (주) ○○○ 객실관리부에 소속된 호텔객실미화원으로서 객실청소, 침대 시트교체, 카페트 진공청소, 휴지통 비우기 등의 작업을 하여 왔다.
원고는 2006. 10. 20.부터 2008. 4. 15.까지 "기혈응체견비통, 섬유근육통, 양측 고 관절염, 양측 비구 이형성증"이란 진단아래 치료를 받았다.
나. 요양급여신청과 일부불승인 원고는 2010. 3. 11. 피고에게 위 각 질병이 업무상 재해에 해당한다고 주장하면서 그에 대한 요양급여신청을 하였다.
이에 피고는 2010. 7. 20. 섬유근육통(이하 '이 사건 승인상병'이라고 한다)에 대하여는 업무상 재해에 해당한다고 보고 요양승인을 하였으나, 나머지 "기혈응체견비통, 양측 고관절염, 양측 비구 이형성증"(이하 '이 사건 불승인상병'이라고 한다)에 대하여는 선천적 질환 등에 해당하여 업무와 인과관계가 없다는 등의 이유로 요양불승인처분 (이하 '이 사건 요양불승인 처분'이라고 한다)을 하였다.
다. 진료계획서제출과 진료계획불승인처분
원고는 피고에게 이 사건 승인상병에 대하여 2011. 3. 1.부터 2012. 2. 28.까지 통원치료에 의한 요양이 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하였으나, 피고로부터 2011. 3. 1.부터 2011. 7. 31.까지 기간에 대하여만 승인을 받았다.
원고는 다시 2011. 8. 1. 피고에게 2011. 7. 27.부터 2012. 7. 26.까지 통원치료에 의한 요양이 필요하다는 내용의 진료계획서를 제출하였고, 이에 피고는 2011. 8. 8. 증상이 고정된 상태이므로 2011. 7. 31. 이후에는 치료를 종결함이 타당하다는 이유로 진료계획불승인처분(이하 '이 사건 진료계획불승인처분'이라고 한다)을 하였다.
[인정근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제9, 11호, 을 제1, 2, 3, 8 내지 16호 증의 각 기 재, 변론의 전체취지
2. 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
1) 이 사건 불승인상병도 업무상 재해에 해당하므로, 이 사건 요양불승인처분은 위 법하다.
2) 원고는 이 사건 승인상병으로 극심한 통증을 겪고 있으며 증상이 악화되고 있어서 치료를 계속 받아야 할 필요가 있는바, 이 사건 진료계획불승인처분은 위법하다.
나. 인정사실
1) 이 사건 불승인 상병과 관련된 의학적 소견
가) 주치의 소견
○ ○○○ 한의원(2010. 5. 14.) : 확진 상병명은 기혈응체 견비통(상세불명의 어 깨 병 터)이고, 힘든 노동으로 인한 뒷목 강직, 양쪽 어깨 근육통증이 발생원인임
○ ○○○○○병원(2010. 5. 18.) : 확진 상병명은 섬유근육통, 고관절 골관절염으로서 과도한 육체적 활동 등이 발병원인이며 만성통증으로 완치는 안 되고, 지속적인 통증조절이 필요한 상태임
○ ○○○○○병원(2010. 5. 21.) : 확진 상병명은 퇴행성 고관절염으로서 고관절 이형성증으로 인한 2차성 퇴행성 관절염임
○ ○○○○○병원(2010. 5. 31.) : 확진 상병명은 양측 비구 이형성증, 양측 고관 절 골관절염이고, 선천적 이형성에 과도한 고관절사용으로 악화됨
나) 서울업무상질병판정위원회 심의결과
○ 섬유근육통은 업무로 인해 무리가 갈 수 있을 것으로 판단되어 인정하나, 양측 비구 이형성증은 선천적인 질환이며, 양측 고관절 골관절염은 비구 이형성증이라는 선천적 질환에 의해 2차적으로 생긴 골관절염으로 기존질환으로 판단되는바 업무연관성을 인정하기 어려움
다) 피고의 본부 자문의사의 소견
○ 기혈응체견비통은 진단명이 아니므로 인정할 수 없으며, 양측 비구 이형성증은 선천적 질환으로 이에 의해 2차적으로 발생할 수 있는 고관절 골관절염과 함께 업무와의 연관성을 인정하기 어려움
라) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원 정형외과 임상조교수 소외1)
○ 원고에게 발병한 질병은 다발성 섬유근육통, 요추부 척추관 협착증, 양측 고관절 비구 이형성증 및 골관절염, 견봉하 점액낭염, 무릎 관절증, 섬유근육통 증후군, 퇴형성 고관절염임
○ 섬유근육통은 업무상 스트레스에 의하여 발병하였을 가능성이 있으나, 그 밖의 질병은 그 발병원인을 정확하게 파악할 수는 없으나 환자의 연령을 고려할 때 업무상 재해라기보다는 만성 퇴행성 질환으로 판단함이 타당하고, 특히 양측 고관절의 골관절염은 선천적인 고관절 비구 이형성증에 의하여 발병하였다고 봄이 타당함
○ MRI결과 고관절의 병변은 선천적인 비구 이형성증에 의한 골관절염으로 심한 노동이 고관절부의 통증을 악화시길 수는 있으나, 주된 원인은 비구 이형성증의 자연적 경과로 봄이 타당함
○ 기혈응체견비통은 한의학에서 사용하는 용어로 추측됨
2) 이 사건 승인상병 및 이에 대한 진료계획과 관련된 의학적 소견
가) 주치의 소견(진료계획서, 2011. 3. 8.)
○ 통원예상기간 : 2011. 3. 1.부터 2012. 2. 28. 까지
○ 사유 : 약물치료, 기타 사유(통증치료)
○ 예상 요양기간 후 증상고정여부 : 고정가능
나) 피고의 자문의사회의의 소견(2011. 4. 13.자 자문의사 5인 회의)
○ 2011. 7. 31.까지 치료하고, 그 후는 증상고정기간으로서 치료를 종결함이 타당하다는 데에 의견이 일치함
다) 진료기록 감정의(○○대학교 ○○병원 정형외과 임상조교수 소외1)
○ 섬유근육통의 경우 매우 다양한 예후를 보여서 통증이 조절되지 않을 경우 지속적인 관찰 및 투약이 필요함
○ 원고에 대한 의무기록에 의하면, 원고의 증상은 호전과 악화를 반복하여 왔고, 2008년부터는 주로 고관절 및 견관절의 관절염에 의한 증상을 주로 호소하였음
○ 원고가 주로 견관절이나 고관절의 특정 관절에 국한된 통증만을 호소한다면 이는 관절염에 의한 증상으로 판단되므로 섬유근육통에 대하여는 통증의 관리를 위한 보존적 약물치료가 필요할 뿐이나, 특정 관절에 국한하지 않고 전신적인 근육통과 다발성 관절통을 호소한다면 증상의 호전을 위하여 적극적인 치료가 필요하다고 판단됨
[인정근거] 위 각 증거, 을 제1 내지 16호 증의 각 기재
다. 판단
1) 이 사건 요양불승인처분에 대한 부분 살피건대, 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 부상, 질병 등을 뜻하는 것으로서 업무상 재해가 업무수행에 기인한다고 하기 위해서는 업무로 인하여 비로소 질병 등이 발현하게 되거나 평소에 정상적인 근무가 가능한 정도의 기존 질병이 업무로 인해 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다는 등의 사정이 인정되어야 한다. 그리고 이러한 사정, 즉 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 존재한다는 사실은 이를 주장하는 원고가 증명하여야 한다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결 등).
따라서 이 사건 불승인상병이 업무로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되었는지에 관하여 살핀다.
우선 이 사건 불승인상병 중 기혈응체견비통은 기가 몰리고 혈이 잘 돌지 않아 어깨와 팔에 통증이 있는 증상에 대한 한의학적 용어로서 이미 요양승인을 받은 섬유근 육통으로 인하여 어깨나 팔 부위에 나타난 병증(원고가 어깨와 팔이 아닌 다른 부분에 대하여만 섬유근육통과 관련된 통증을 호소한다면, 별개의 증상으로 취급할 여지가 있으나, 이 사건의 경우 원고는 섬유근육통과 관련하여 전신적, 다발적인 통증을 호소하고 있다)에 대한 한의학적 진단으로 해석된다.
한편, 피고가 이 사건 승인상병인 섬유근육통에 대하여 업무와의 인과관계를 인정하여 요양승인을 한 사실은 앞서 인정하였는바, 그렇다면 이 사건 승인상병으로 인한 증상에 대한 한의학적 진단에 따른 상병 역시 업무와의 인과관계가 인정된다고 볼 것
따라서 이 사건 요양불승인처분 중 '기혈응체견비통'에 대한 부분은 위와 다른 전제에서 선 처분으로서 위법하다(원고로서는 동일한 상병에 대하여 한의학적 치료와 양의학적 치료를 선택하여 요양을 받을 수 있는바, 양의학적 치료를 위한 요양을 승인하였다고 하여 한의학적 치료를 위한 요양신청을 불승인함은 부당하다).
다음으로 위 상병을 제외한 나머지 불승인상병에 대하여 살피건대, 원고의 주장을 인정할 만한 객관적인 증거가 없다.
오히려 원고의 주치의의 소견을 포함하여 앞서 인정한 의학적 소견에 의하면, 이 사건 불승인 상병은 원고의 선천적 질환이거나 선천적 질환의 자연적 경과에 따라 2차 적으로 발병한 퇴행성의 기존질환에 해당한다는 사실을 인정할 수 있을 뿐이다.
그러므로 이 사건 요양불승인 처분은 '기혈응체견비통'에 대한 부분에 한하여 위법하고, 나머지 부분은 모두 적법하다고 판단된다.
2) 이 사건 진료계획불승인처분에 대한 부분 이 사건 승인상병이 '치유' 즉, 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 되었는지에 관하여 살핀다.
위 각 증거에 의하면, 원고는 통증이 가장 심하다고 주장하는 양 무릎 외에도 허리의 아래 위, 등, 골반을 비롯하여 온몸에 극심한 통증을 호소하고 있고, 이에 대한 약물치료에도 불구하고 수면장애를 초래할 정도로 통증이 지속되고 있는 사실이 인정 된다.
이러한 사실을 앞서 살핀 감정의의 의학적 의견, 즉 원고가 특정 관절에 국한되지 않은 전신적인 근육통과 다발성 관절통을 호소한다면 증상의 호전을 위하여 이 사건 승인상병에 대한 적극적인 치료가 필요하다고 판단된다는 소견에 비추어 보면, 원고의 이 사건 진료계획승인신청당시 이 사건 승인상병으로 인한 증상은 아직 고정되지 않았고, 통증치료를 통해 의학적으로 치료의 효과를 기대할 수 있는 상태에 있었다고 봄이 상당하다.
따라서 이 사건 승인상병을 증상이 고정된 치유상태로 보아 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 진료계획불승인처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이를 인용하고, 나머지 청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1