【연관판결】대구고등법원,2014누6815,2심
【주문】1. 피고가 2013. 9. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】주문과 같다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 ○○종합건설 주식회사의 근로자로 근무하던 중, 2013. 5. 5. 17:30경 이하 생략에 위치한 ○○은행 건물의 2층 화장실 내부 철거 작업을 하던 중 창틀이 떨어지면서 머리를 부딪치는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다)를 당하다 '목척수 손상, 안면부 다발성 개방성 상처, 뇌진탕, 경주 염좌, 요추 염좌, 우측 수부 염좌, 양측 견관절부 염좌 및 타박, 양측 전박부 찰과상 및 좌상(이하 '승인 상병'이라 한다)에 대해 업무상 재해로 승인을 받은 후, 2013. 12. 31. 까지 요양을 하였다.
나. 그 후 원고는 2013. 8, 7.경 피고에게 외상성 신경 축색 손상(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'에 대한 추가상병신청을 하였으나, 피고는 2013. 9. 4.경 원고에 대하여, 원고에게 이 사건 상병과 관련하여 호소하는 잔존 증상은 외상의 기전이나 MRI 소견 등으로 보아 기존 승인 상병인 경칙수 손상에 의한 것으로 보인다는 이유로, 위 추가상병신청을 승인하지 아니하는 이 사건 처분을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 이 사건 재해 당시 떨어지는 창틀에 머리를 부딪쳐서 머리가 심하게 젖혀지면서 흔들렸고, 이로 인하여 머리에 가속-감속-회전의 힘이 복합적으로 작용하여 이 사건 상병이 발병하였다. 또한 이 사건 상병은 뇌 확산 텐서영상 검사(DTI 검사)를 통해 진단되어 의학적 근거가 있고, 원고에게 남아 있는 목 주변, 어깨 및 다리 통증, 근력 저하의 증상은 위 상병의 전형적 증상에 해당한다. 따라서 이 사건 상병이 추가상병으로 승인되어야 하므로, 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관계법령
[산업재해보상보험법]
제5조(정의)
이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.
1. “업무상 재해”라 함은 업무상의 사유에 의한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다.
제49조(추가상병 요양급여의 신청)
업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.
1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우
2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하석 요양이 필요한 경우
다. 의학적 견해
1) 주치의 소견
○ 추가상병명 : 외상성 신경 축색 손상
○추가상병사유 : 사고로 인해 발병한 상병이나 초진시 발견 못하고 지속적 통증 호소로 ○○대병원 진료(DTI 검사 결과 분석상 축색 손상 소견) 후 상병 발견되어 추가 상병 신청함.
○ 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상으로 인해 발병
○ 환자의 추가상병 발병원인 : 외상으로 인해 발병
2) 피고 자문의 소견
: 이 사건 상병에 관한 소견은 확인되지 않고 원고의 증상은 경척수 손상으로 인한 증상임.
3) 이 법원의 신체감정의(재활의학과)
○ 원고의 신체에 존재하는 부상 : 우측 편마비 및 미만성 축색 손상
○ 현증상
- 우측 상하지의 마비 및 통증, 균형감각 저하, 기억력 저하 등
- 우측 편마비로 인하여 우측 상지 및 하지의 기능에 제한이 있고, 기립 보행시 제한이 있어 타인의 도움이 필요함
- 2014. 6. 27. 시행한 도수 근력 검사상 우측 상지 3등급, 우측 하지 2-3 등급 보임
- 2014. 7, 1. 시행한 인지평가상 IQ 87로 평균 하 수준, MQ 87로 평균 하 수준
- T2 weighted image, FLAkR image, T2-weighted gradient recalled echo 영상에서는 이상 소견 보이지 않음.
- DTI 검사 결과 양측 피질 척수로 손상(특히 좌측 손상이 심함), 양측 피질 그물 경로의 손상, 양측 띠다발의 손상, 우측 척수 시상로의 손상이 확인되는데, 좌측 피질 척수로 손상은 우측 편마비와, 양측 피질그물경로 손상은 균형감각 저하 및 독립적 기립 보행을 하지 못하는 것과, 양측 띠다발 손상은 IQ, MQ의 저하와, 우측 척수 시상로 손상은 통증과 각 관련이 있는 것으로 판단됨.
○ 신경 축색 손상은 가속-감속의 결과로 일어나는 축색의 신전과 파열에 의한 손상을 의미하고, 축색 내의 세포골격이 단절되어 축색운반 및 전달의 장해가 오는 것 이 원인이 됨.
○ 원고가 이 사건 재해 당시 머리가 심하게 흔들렸고, 수 분간 의식소실이 있었다고 하므로 이는 가속-감속 기전에 의한 축색 손상과 관련이 있을 것으로 판단됨.
○ 신경 축색 손상은 외상에 의해 나타나는 뇌손상의 종류 중 하나이나, 뇌진탕, 뇌좌상, 두개골 골절은 낮은 속도의 충격에 의해 발생할 수 있는 손상이고, 신경 축색 손상은 가속-감속의 결과로 발생하는 손상이어서 서로 다른 기전에 의한 손상이기 때문에 뇌진탕, 뇌좌상, 두개골 골절로 외상의 정도를 분류하여 판단할 수 없음.
4) 이 법원의 ○○○○협회에 대한 사실조회결과
○ 두부 외상은 국소적인 부위만의 손상을 보이는 국소성 손상과 대뇌 전반적인 기능저하 또는 손상을 동반하는 미만성 손상으로 구분하며, 국소성 손상의 예로는 외력의 접촉 부위에 발생하는 두개골 골절, 뇌좌상을 들 수 있고, 미만성 손상은 뇌진탕과 미만성 축색 손상이 대표적임.
○ 두부에 가해진 외력에 의해 관성 효과에 의한 손상의 하나가 미만성 축색 손상으로서 뇌에 가해신 외력이 뇌 전반에 걸쳐 미만성으로 작용할 경우, 외상 후 수분 수십분 의식을 잃지만 회복되면 특별한 기질성 후유장해를 초래하지 않는 뇌진탕이 가장 경한 경우이며, 수시간 이상 의식저하가 동반되는 가장 중한 경우가 미만성 축색 손상이라 할 수 있음.
○ 미만성 축색 손상의 경우 혼수상태의 기간과 정도에 따라 다음과 같이 구분된다, 상당 시간의 혼수상태가 진단의 중요한 전제조건이기에, 단지 MRI 등의 소견상 뇌간, 뇌량의 음영변화가 있다고 하여 미만성 축색 손상이라고 진단할 수 없음
- 경도 : 혼수가 6시간에서 24시간 이내인 경우, 전체의 19% 정도
- 중등도 : 뚜렷한 뇌간 손상 징후 없이 혼수가 24시간 이상 지속, 전체의 45% 정도 차지
- 중증 : 가장 심한 형태로 전체의 36% 정도 차지하며, 제피질이나 제뇌 경직이 혼하고 생존하더라도 심한 장애를 남김.
○ 뇌좌상이나 두개골 골절과 이 사건 상병은 발생기전 자체가 상이한 외상들이기에 반드시 뇌좌상이나 두개골 골절 정도의 충격이 있어야 이 사건 상병이 발생하는 것으로 볼 수 없음. 뇌에 가해진 충격이 매우 커서 뇌의 의식중추에 장해가 나타나는 것이 미만성 뇌손상에 해당하는데, 임상적으로 보호장구 없는 추락사고나 헬멧 없이 오토바이를 타다 아스팔트에 머리를 충격한 사고, 고속으로 차량 추돌시 대시보드에 머리를 부딪치는 사고 등이 이 사건 상병이 발생하는 경우이고, 뇌의 의식중추에 일시적 기능장해를 초래할 정도의 중증 손상들임.
○ 뇌 확산 텐서영상 검사(DTI 검사)는 MRI 기법 중 하나로, 뇌백질 내 신경경로 관찰을 위하여 최근 많이 시도되는 기법인데, 재활의학, 영상의학 분야에서 집중적으로 연구하는 단계의 검사로서, 종주하는 신경경로는 우수하게 조영하나, 횡으로 연결되는 신경경로의 관찰 및 뇌수술 후 공기, 혈액, 수술용 클립 등이 있는 인접부위에서는 많은 오류가 발생하는 것으로 알려짐.
○ 외국 논문의 연구결과에 의하면 DTI 검사는 이 사건 상병에 높은 감수성을 보이고 있으나, 이의 적용과 해석은 제한된 임상 예에만 국한 되어야 하며, 아직 미합중국의 법정 기준을 충족할 만한 수준에 못 미치기에 법정에서 뇌손상을 받은 근거로 위 검사 소견을 사용할 수 없다는 것임. 따라서 고식적인 영상검사를 보완하는 보완재로만 이용하여야 할 것이며, 고식적 영상검사와 상충된 결과를 보인다면, 고식적 영상검사의 결과만을 근거로 인용해야 할 것임.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증, 을 제1호증의 2 내지 5의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
위 인정사실과 앞서 든 증거 및 을 제2, 3, 4호증(가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉, ① 이 법원의 신체감정의는 원고에게 나타나는 현증상과 DTI 검사결과, 이 사건 상병의 발생기전과 손상 부위 등에 관한 합리적인 분석을 토대로 이 사건 재해로 인하여 이 사건 상병이 발생한 것으로 결론을 내린 점, ② 이 사건 재해는 무거운 창호가 순식간에 떨어져 나가면서 원고의 머리 부위에 부딪친 것으로서 충격의 정도가 상당하였을 것으로 보이고, 순식간에 원고의 머리가 젖혀지면서 뇌 전반에 가속-감속에 따른 관성 효과가 작용한 것이어서 이 사건 상병의 발생 기전과 재해의 경위가 부합하는 점, ③ 원고는 이 사건 재해 이전에는 특별한 뇌질환으로 치료를 받은 전력이 없는 점, ④ 그럼에도 위 재해 이후에는 우측 상하지의 마비, 통증, 균형감각의 저하는 물론 인지능력과 기억력까지 저하되는 심각한 후유증상이 동반된 점, ⑤ 위 사실조회결과는 DTI 검사의 오류가 많고 신뢰성이 제한적이라는 것이나, 원고는 뇌수술을 받은 사실이 없고 이 사건 상병의 손상 부위가 오로지 횡으로만 연결되는 신경경로임을 인정할 자료가 없으며, 앞서 본 재해 경위 및 DTI 검사상 나타나는 손상 부위와 원고에게 발생한 현증상이 일치하는 점 등을 고려하면 위 사실조회결과를 근거로 위 신체감정의의 견해를 전적으로 배척하는 것은 타당하지 못한 점, ⑥ 재해의 경위와 사고로 인한 충격, 이 사건 상병의 발생기전, 사람마다 다른 뇌의 해부학적 특성 등을 감안하면 위 사실조회결과와 같이 혼수상태의 객관적 시간에 따라 이 사건 상병의 진단을 결정하는 것이 반드시 절대적인 기준인지도 의문이 들고, 이 사건에서 원고도 수분에 걸친 의식소실 자체는 있었던 점 등에 비추어 보면, 이 사건 상병은 이 사건 재해와 상당인과관계가 인정되는 추가상병에 해당하는 것으로 인정함이 타당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 취소되어야 한다.
3. 결 론
원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용한다.
판사 판사1