【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2016. 12. 30. 원고에 대하여 한 진료계획 변경승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 1984. 2.경부터 ○○○○해양 주식회사 소속 근로자로서 업무를 수행하여 오던 중 어깨 통증이 발생하였고, 2015. 9. 18. ‘우측 어깨 충돌증후군‘(이하, ‘이 사건 상병’이라 한다)의 진단을 받은 후 피고로부터 이 사건 상병에 대한 요양승인을 받아 요양을 하였다.
나. 그러나 그 후에도 어깨 통증이 계속 악화되자 원고는 ○○○○○○병원에서 진단을 받았고, 위 병원 주치의는 원고에 대하여 ‘우측 견관절부 관절경 수술 후 통증이 악화되어 재수술이 필요하다.’는 소견을 제시하였으며, 위 병원은 2016. 12. 16. 피고에게 이 사건 상병의 치료를 위한 우측 견관절에 대한 관절경적 회전근개봉합술 또는 견봉하감압술을 시행하는 내용의 진료계획(입원치료 4주 : 2016. 12. 21.부터 2017. 1. 14. 까지, 통원치료 13주 : 2017. 1. 15.부터 2017. 4. 14.까지, 이하, ‘이 사건 진료계획’이라 한다)이 기재된 진료계획서를 제출하였다.
다. 이에 대하여 피고는 2016. 12. 30. 원고에게 ‘우측 견관절의 회전근개봉합술 또는 견봉하감압술은 불필요할 것으로 사료된다.’는 피고 자문의사회의 심의 결과를 근거로 하여 이 사건 진료계획 중 입원치료는 모두 불승인하고, 통원치료는 2017. 1. 1.부 터 2017. 1. 31.까지의 기간에 대하여만 변경하여 승인하는 결정(이하, 이 사건 진료계 획이 불승인된 부분에 한하여 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
라. 원고는 이에 불복하여 심사청구를 제기하였으나, 2017. 2. 13. 심사청구가 기각되었고, 다시 이에 불복하여 재심사청구를 제기하였으나, 2017. 8. 17. 재심사청구가 기각되었다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 5, 6호증, 을 제2, 6, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고 주장의 요지
원고는 이 사건 상병으로 인하여 추가적으로 회전근개봉합술 또는 견봉하감압술을 시행해야 하고, 위 수술을 위한 입원 및 장기간의 통원 역시 필요함에도 불구하고, 이를 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.
나. 의학적 소견
1) 원고 주치의
가) ○○○○○○병원 2016. 12. 2.자 소견서
○ 병명
- 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상(우측)
- 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상(우측)
○ 환자 상태 : 상기인은 2016. 6.경에 우측 견관절 관절경 수술을 시행한 상태에서 통증이 오히려 악화되어 시행한 타병원 MRI상 회전근개 부분 파열(관절면 파열), 상완 이두건 손상 및 견쇄 관절염 소견이 보여 재수술이 반드시 필요한 상태임.
나) ○○○○○○병원 2016. 12. 26.자 진료계획서
○ 주상병 : 우측 어깨 충돌증후군
○ 진료계획의 기간
- 입원 : 2016. 12. 21. ~ 2017. 1. 14.(4주)
- 통원 : 2017. 1. 15. ~ 2017. 4. 14.(13주)
○ 소견 : 상기 환자 우측 견관절부 통증으로 타 의료기관 경유하여 본원에 내원하신 분으로 타 의료기관에서 시행한 자기공명 영상검사상 상기 진단명으로 인지되어 우측 견관절부 관절경적 회전근개봉합술 또는 견봉하감 압술이 필요한 상태로 수술 후 상당기간 보존적 치료 및 경과 관찰 요할 것으로 사료됨.
다) ○○대학교병원 2017. 1. 4.자 진단서
○ 상병 : 우측 견관절 충돌증후군, 우측 견관절 회전근개 파열 의증, 우측 견관절 석회화 건염, 우측 견관절 윤활막염, 우측 견관절 견봉하 윤활낭염
○ 치료 소견 : 상기 환자 상기 진단명으로 2016. 6. 30. 타병원에서 우측 견관절 관절내시경 수술 시행하였고, 이후 통증 지속되어 촬영한 MRI상에 회전근개 파열 의심되는 소견 있어 추후 수술적 치료 필요할 수 있음.
2) 피고 자문의
가) 자문의 1
MRI 및 환자의 이학적 검사상 회전근개봉합술 또는 견봉하감압술은 불필요한 상태로 사료되며, 2017. 1. 31.까지 통원 요양 후 종결 요망.
나) 자문의 2
회전건은 정상적인 상태이고 수술계획은 타당하지 않으며(MRI, 이학적 검사상 수술은 불필요), 2017. 1. 31.까지 통원치료 후 종결 타당.
다) 자문의 3
MRI 및 이학적 검사상 회전근개 파열 소견 없으므로, 봉합술과 감압술은 불필요한 것으로 사료되며, 2017. 1. 31.까지 통원 후 종결 타당.
라) 자문의 4
환자의 이학적 검사와 방사선검사에서 주치의가 제시한 관절경적 회전근개봉합술 또는 견봉하감압술은 적절하지 않은 것으로 사료됨. 그러므로 입원치료도 적절하지 않음. 2017. 1. 31.까지 통원치료 후 종결함이 타당할 것으로 사료됨.
마) 자문의 5
MRI 및 이학적 검사 소견을 참조할 때 우측 견관절의 회전근개봉합술 또는 견봉하감압술은 불필요할 것으로 사료되며, 신청 진료계획 중 2017. 1. 31.까 지의 통원진료만 인정하는 것이 타당함.
3) 특별진찰 소견(2017. 6. 29. ○○○○병원)
○ 원고의 2015. 9. 18. 우측 견관절 MRI 소견 : 우측 어깨 충돌증후군 및 석회성 건염
○ 2016. 6. 30. 시행한 수술(우측 견관절 견봉하감압술 및 점액낭 제거술)의 적정성 여부 : 적절함.
○ 2016. 10. 11. 우측 견관절 MRI 소견(2015. 9. 18. 소견과 비교하여 어떠한 변화가 있는지) : 석회성 건염 호전됨.
○ 이 사건 진료계획서상의 원고의 상태 내용과 수술계획 및 기타 치료계획이 적정한지 : MRI상 우측 견관절 회전근개 파열은 부분 파열 소견이며, 수술 적 치료보다는 비수술적 치료가 합당한 것으로 사료됨.
○ MRI 검사 소견과 원고의 상태를 고려할 때 향후 원고에게 적정한 치료계획은 무엇인지 : 증상 호전시까지 약물 및 주사치료, 물리치료 필요함.
4) 이 법원의 진료기록 감정의
○ 진료기록상 원고의 우측 어깨 상병에 대하여 증상의 호전이 없는 것으로 사료됨.
○ 2016. 6. 30. ○○○병원에서 원고에게 시행한 수술은 관절경적 견봉하감압 술 및 점액낭 제거술인데, 원고는 이 수술 후에도 증상의 호전이 없는 것으로 기록되어 있음.
○ 2016. 10. 11. 시행한 MRI 검사상으로는 봉합술을 시행해야 할 만한 파열이 관찰되지 않으므로, 관절경적 회전근개봉합술은 필요하지 않을 것으로 사료 됨.
○ 충돌증후군은 아직 회전근개 힘줄의 파열이 일어나지 않은 상태라 견봉하감 압술을 통해 마찰, 충돌을 줄여 통증의 완화와 회전근개 파열로의 진행을 막으려는 치료를 시행하는 것이고, 회전근개 파열은 이미 파열된 힘줄을 다 시 뼈에 봉합을 하는 회전근개봉합술이 필요함.
○ 회전근개에 대한 관절경 수술 시행 후에 지속되는 통증의 가장 흔한 원인이 견봉쇄골 관절 문제 및 이두근건 문제인 것을 고려하면, MRI상에 초기부터 확연하게 관찰되는 견봉쇄골 관절에 대한 정확한 이학적 검사와 치료가 없었던 것으로 사료되어 우선 약물치료, 주사치료 등의 보존적 치료를 시행해 보고, 그 이후에도 증세의 호전이 없을 경우 관절경적 견쇄관절 절제술 등 의 추가적 수술을 고려해 보는 것이 좋을 것으로 사료됨.
○ 원고의 경우 방사선학적 검사 결과를 고려하더라도, 회전근개봉합술 또는 견봉하감압술의 수술 결정에 정당성을 주기 어려울 것으로 사료됨.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 4, 9호증, 을 제1, 3 내지 5호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
살피건대, 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 더하여 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실들 및 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병의 치료를 위하여 원고에게 추가적으로 회전근개봉합술 또는 견봉하 감압술의 시행 및 그 수술을 위한 입원, 장기간의 통원이 필요하였음을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 이 사건 처분은 적법하고 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.
가) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제47조, 산재보험법 시행령 제41조에 의하면, 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때 에는 산재보험 의료기관이 그 근로자의 상병경과, 치료예정기간 및 치료방법 등을 적은 진료계획을 피고에게 제출하도록 하여야 하며, 이에 대하여 피고는 제출된 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 필요한 조치를 취할 수 있다고 규정 하고 있다. 한편, 산재보험법 제49조는 업무상의 재해로 최초 요양이 승인된 후에 업무 상의 재해로 이미 발생한 부상질병이 추가로 발견되거나 업무상의 재해로 발생한 부 상질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생한 경우에는 근로자가 피고에게 추가상병 요양급여를 신청하도록 규정하고 있다. 즉, 진료계획의 제출은 기승인 상병의 치료기간 및 방법에 관하여 피고가 심사결정할 기회를 갖도록 하려는 취지의 제도인 반면, 추 가상병 요양급여 신청은 아직 요양승인을 받지 아니한 상병에 대하여 피고가 업무 또는 기승인 상병과의 상당인과관계 존부를 심사결정할 기회를 갖도록 하려는 취지의 제도로서, 진료계획의 제출과 추가상병 요양급여 신청은 서로 제도의 목적을 전혀 달리한다.
그런데 원고가 이 사건 진료계획을 통해 우측 어깨 부위에 회전근개봉합술 또는 견봉하감압술을 시행하려는 이유는 ‘우측 견관절 관절경 수술을 시행한 상태에서 통증이 악화되어 회전근개 부분 파열, 상완 이두건 손상 및 견쇄 관절염 소견이 보여 재수술이 필요하다.’는 원고 주치의의 의학적 소견에 근거한 것으로 보인다. 그러나 원고가 피고로부터 우측 어깨와 관련하여 요양승인을 받은 이 사건 상병은 ‘우측 어깨 충돌증후군’으로서, 설령 원고의 우측 어깨 부위에 회전근개 부분 파열, 견쇄 관절염 등의 상 병이 발병되었을지라도 이에 대하여는 원고가 추가상병으로서 요양급여 신청을 하는 방법이 타당할 것으로 보이며, 회전근개 부분 파열, 견쇄 관절염 등의 상병을 원인으로 하여 기승인 상병의 치료기간 및 방법 등을 피고가 심사결정할 기회를 갖도록 하는 이 사건 진료계획을 제출하는 방법은 적절하지 않다.
나) 한편, 특별진찰 소견에 의하면, MRI상 원고의 우측 어깨 부위에 회전근개 부분 파열의 소견이 보이는데, 이는 수술적 치료보다는 비수술적 치료가 합당하여 원고는 증상이 호전될 때까지 약물 및 주사치료, 물리치료가 필요하다는 의학적 소견이 제시되었다.
다) 이 법원의 진료기록 감정의 역시 위 특별진찰 소견에 특별한 오류나 착오는 없어 보이고, 관절경 수술 시행 후에도 지속되는 통증의 가장 흔한 원인은 견봉쇄골 관절 및 이두근건의 문제인데, 원고의 경우 MRI상에 견봉쇄골 관절에 대한 정확한 의학적 검사와 치료가 없었던 것으로 사료되어 우선 약물치료, 주사치료 등의 보존적 치료를 시행해 보고, 그 이후에도 증세의 호전이 없을 경우 추가적으로 수술을 고려해 보는 것이 좋다는 의학적 소견을 제시하였다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1