【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2018. 3. 9. 원고에 대하여 한 요양급여일부불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 주식회사 ○○○○ 소속으로 2017. 12. 27.부터 2018. 1. 10.까지 롯데 ○○호텔 공사현장에서 조경업무를 수행하였는데, 2018. 2. 5. 피고에게 '2018. 1. 2. 14:00 경 위 공사현장에서 공구 및 도구를 가지고 작업장으로 이동하던 중 빙판에 미끄러져 뒤로 넘어지면서 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고, 이로 인해 우측 슬관절 전방십자인대 부분파열, 무릎의 전·후 십자인대를 침범한 염좌 및 긴장 진단을 받았다'고 주장하면서 요양급여 신청을 하였다.
나. 이에 대하여 피고는 2018. 3. 9. 원고에게 무릎의 전·후 십자인대를 침범한 염좌 및 긴장을 승인하고 우측 슬관절 전방십자인대 부분파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)은, 전방십자인대는 정상 소견으로 파열의 증거가 없고 관절경 수술은 기존질환(내측 반월상 연골판 파열)에 대한 것으로 이 사건 사고와 인과관계가 없다'는 이유로 요양을 불승인하는 내용의 요양급여 일부승인 결정(이하 위 결정 중 이 사건 상병에 대한 요양불승인처분만을 지칭하여 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.
다. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 피고는 2018. 6. 25. 원고의 심사청구를 기각하는 결정을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
원고는 직접 무거운 조경수를 심거나 조경석을 옮겼고, 운반구를 사용하는 경우에도 같은 동작을 반복하였는데 이 사건 상병은 원고가 위와 같이 업무를 수행하면서 무릎이 악화되어 있는 상태에서 이 사건 사고로 인하여 발생한 것이므로 이와 달리 본 이 사건 처분은 위법하다(원고는 청구원인변경신청서에서 이 사건 상병 이외에 슬관절 내측 반월상 연골관 파열에 대하여도 요양급여가 이루어져야 한다고 주장하나, 이에 대하여는 요양급여신청이나 그에 대한 처분이 이루어진 바가 없어 이 사건의 판단대상이 될 수 없으므로, 이에 관하여는 따로 판단하지 않는다).
나. 판단
1) 을 제5호증의 기재에 의하면 원고 주치의가 '이 사건 상병 및 우측 슬관절 내측 반월상 연골판 후각부파열, 무릎의 전·후 십자인대를 침범한 염좌 및 긴장으로 2018. 1. 4. 원고에게 관절경으로 내측 반월상 연골판 부분절제술 및 전방십자인대 변연절제술을 시행하였다'는 의학적 소견을 밝힌 사실은 인정된다.
2) 그러나 을 제4호증의 기재, 이 법원의 국민건강보험공단 ○○병원에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 피고 자문의는 MRI 확인결과 전방십자인대는 정상 소견으로 파열의 증거가 없고, 관절경 수술은 내측 반월상연골판 파열에 대한 것이라는 소견을 제시한 점, ② 이 법원 진료기록 감정의도 MRI 및 관절경 소견상 전방십자인대에는 부분파열이 없고 염좌 및 긴장만 있는 것으로 보이며, 슬관절의 혈종 및 부종은 연골판 파열 및 십자인대의 염좌 및 긴장으로 인하여 발생한 것으로 보이고, 원고에게 시행된 전방십자인대 변연절제술도 주변부의 혈종 등을 제거한 것일 뿐이라는 소견을 제시한 점 등에 비추어 보면, 위 1)항 기재 인정사실만으로 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.
3) 따라서 원고에게 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 수 없으므로 이 사건 처분은 적법하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
판사 판사1