【주문】1.원고 의 청구를 기각한다.
2.소송 비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2019. 4. 12. 원고에게 한 추가상병 불승인처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고(생년월일생략)는 건설현장 근로자로서 2018. 8. 13. 철골 구조물을 들어올리던 중 어깨에 통증을 느껴(이하 ‘이 사건 재해’라고 한다) 의료기관을 내원한 결과‘우측 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상’, ‘우측 견관절 충돌증후군’ 진단을 받고 피고에게 요양급여를 신청하였는데, 피고는 그 무렵 위 신청 상병 중 ‘우측 견관절 충돌증후군’은 퇴행성 병변으로 이 사건 재해와 인과관계가 없다는 이유로 불승인하되 ‘우측 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상’은 이 사건 재해와의 인과관계가 인정된다는이유로 요양을 승인하였다.
나. 원고는 2019. 4.경 ○○○ 병원에서 ‘우측 극상건 파열’(이하 ‘이 사건 상병’이라한다)을 진단받고 그 무렵 피고에게 이 사건 상병을 추가상병으로 하여 요양을 신청했다.
다. 피고는 2019. 4. 12. 원고에게 ‘이 사건 상병에 대한 의학 자문 결과 이 사건 재해와의 인과관계가 인정되지 않는다’는 이유로 이 사건 상병을 추가상병으로 불승인한다는 결정을 통지하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1호증의 1, 2, 을 5호증의 각 기재, 변론전체의 취지
2. 주장 및 판단
가. 원고의 주장
원고에게 처음 회전근개 손상이 발견된 시점은 이 사건 재해 직후인 2018. 9. 3.이므로 다른 원인이 개입되지 않는 한 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인한 것이라고 보아야 하고, 원고는 이 사건 재해로 입은 이두근의 장두 근육 손상에 대한 요양을 승인받았는데, 이 사건 상병이 발생한 회전근개는 위 장두근육을 덮고 있는 근육에 해당하므로 이 사건 재해 당시 장두근과 함께 회전근개도 손상되었을 것으로 추정된다. 설령원고에게 어깨 회전근개의 퇴행성 변화가 있었다고 하더라도, 원고는 건설현장의 근로자로서 수시로 건설자재를 운반하는 등 중량물을 취급해 왔으므로 어깨 부위에 부담이높았는데, 이러한 어깨 부담 업무는 연령 증가에 따른 자연 경과 이상으로 퇴행성 변화 및 악화에 일부라도 기여했을 개연성이 있고, 이 사건 재해가 회전근개 손상의 촉발요인으로 작용했을 개연성도 있으므로, 이 사건 상병은 이 사건 재해 또는 업무와상당인과관계가 있다. 따라서 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하다.
나. 관련 법령
별지 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 최초 승인상병에 대한 요양내역
원고는 이 사건 재해 후 피고로부터 ‘우측 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상’에 대한 요양을 승인받고 2018. 9. 5. ○○○병원에서 ‘관절내시경하 우측 견관절 이두장건 고정술, 활액막 절제술, 견봉성형술’을 받는 등 2018. 8. 13.부터 2019. 6. 6.까지요양(입원 20일, 통원 278일)을 받았다.
2) 이 사건 상병의 진단 및 치료 내역
원고는 2019. 2. 27. ○○○병원에서 MRI촬영 결과 이 사건 상병을 진단받고2019. 4. 9. 같은 병원에서 극상건 봉합술을 받았다.
3) 이 사건 상병 관련 건강보험 수진내역

이 사건 재해 발생 전
- 2012. 10. 19. ~ 2012. 10. 20. 어깨관절의 염좌 및 긴장(2회)
- 2012. 12. 6. ~ 2013. 2. 2. 어깨의 유착성 관절낭염(8회)
- 2014. 11. 17. ~ 2014. 11. 19. 어깨의 유착성 관절낭염(3회)
- 2016. 4. 13. 기타 근통, 어깨부분(1회)
- 2016. 11. 17. ~ 2016. 11. 19. 어깨관절의 염좌 및 긴장(3회)
- 2016. 11. 17. ~ 2016. 11. 19. 어깨관절의 염좌 및 긴장(3회)
- 2018. 4. 5. 어깨관절의 염좌 및 긴장(1회)
이 사건 재해 발생 후
- 2018. 8. 13. ~ 2018. 8. 29. 어깨의 윤활낭염, 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄 손상(8회)
- 2018. 8. 13. 관절통(어깨부분), 어깨관절의 염좌 및 긴장(1회)
- 2018. 9. 3. ~ 2018. 11. 5. 이두근 장두의 근육 및 힘줄의 손상(열상), 어깨의 충격증후군(7회)
- 2018. 10. 22. 근근막통증증후군(어깨부분), 이두근 장두의 근육 및 힘줄 손상(1회)
- 2018. 10. 29. 근근막통증증후군(어깨부분), 어깨의 충격증후군(1회)
4) 의학적 견해
가) 주치의(근로복지공단 ○○병원) 소견

2019. 4. 4. 추가상병소견서
- 추가상병 신청상병명: 어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄의 손상, 기타 및 상세불명의 손상
- 추가상병 사유: 우측 극상건 파열 ？ 적극적인 도수치료 등 재활치료 후
- 추가상병의 일반적 발병원인: 외상이나 퇴행성
- 환자의 추가상병 발병원인: 퇴행성 변화가 있는 상태에서 이두건 수술 후 적극적인 도수치료 등 재활치료 중 악화되어 파열됨
- 환자의 추가상병 발병원인: 퇴행성 변화가 있는 상태에서 이두건 수술 후 적극적인 도수치료 등 재활치료 중 악화되어 파열됨
2019. 4. 8. 소견조회서
- (일반적으로 적극적인 도수치료 등으로 인해 이 사건 상병이 발생될 수 있는지?) 회전근개가 퇴행성 변화가 있는 상태여서 가능성이 없다고 할 수 없을 것으로 사료됨
- (추가상병과 기승인상병 간에 인과관계가 있는지?) 직접적인 인과관계는 없는 것으로 보임
- (원고가 도수치료 등의 재활치료 중 악화되었다는 소견의 근거?) 환자의 진술 및 MRI의 주기적 경과 관찰상 2019. 2. 27. MRI상 보이지 않던 2019. 4. 2. MRI에 극상건 파열 소견 보임
나) 수술의(○○○병원) 소견

원고는 2018. 9. 30. 이두건 파열로 수술적 가료를 받은 분으로 수상 당시 MRI영상에 극상건의건변성 및 부종이 있어 특별한 치료 없이 가료 중 심한 통증으로 내원하여 2019. 2. 27. 시행한 MRI 영상에서 이 사건 상병이 확인되었음. 이전 수술 이후 재활 외에 특이한 사고가 없어이 사건 재해와 무관하지 않다고 사료됨
다) 피고 자문의 소견

-자문의 1: 이 사건 상병은 이 사건 재해, 기승인상병, 업무와 인과관계가 없음-자문의 2: 2018. 9. 3. MRI상 회전근개 부분파열이 이미 확인되나 수술적 봉합을 요하는 정도로 보이지 않으며, 2018. 9. 5. 이두박건 장건 고정술이 타당함. 이후 진행된 회전근개 파열에 대해서는 이 사건 재해와의 인과관계가 명확하지 않아 추가상병 불승인이 타당함
라) 이 법원의 신체감정촉탁 결과

병력
- 2018. 8. 13. 작업 중 사고로 우측 견관절 이두건 파열로 수술 받은 후 2019. 2. 27. MRI상 극상건(근) 파열이 발견되었다고 함
- 2018. 9. 5. ○○○병원에서 이두건고정술, 견봉성형술, 활액막제거술 받음
- 2019. 4. 9. ○○○병원에서 극상건 봉합술 받음
이학적 소견
- 우측 견관절 운동은 정상범위임
영상소견
- 2018. 9. 3. (수술 전) 극상건 연속성 있으나 부종 및 퇴행성 변화
- 2018. 9. 13. (수술 직후) 극상건 연속성, 부종 및 퇴행성 변화
- 2019. 2. 27. MRI 극상건 실질내 파열(의증, 새 병변), 전방와순 파열
- 2019. 4. 2. MRI 극상건 실질 부분파열, 극하건 부분파열(새 병변), 전방와순 파열
- 2019. 6. 11. MRI(2차 수술 후)
감정사항
- 2019. 4. 2. MRI상 비교적 명확하게 (우측 견관절 극상건) 부분파열이 있는 것으로 판단됨
- 원고의 연령, 2012년부터 수차례 우측 견관절 치료 병력(국민건강보험공단 수진내역), 2018. 4. 3. 극상건 파열이 아닌 부종 및 퇴행성변화 손상 후 극상건 부종에서 부분파열(의증), 부분파열로 진행된 점, 전방와순의 파열이 동반된 점, 처음 손상 시 없었던 극하건의 부분파열이 추가된 점을 고려하면 처음 재해보다는 퇴행성 변화의 자연경과로 판단하는 것이 타당함
- 피고 자문의사의 의학적 소견에 대체로 동의함
- (극상근 손상에 대한 추가적인 치료나 시술은) 필요하지 않을 것으로 사료됨
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 2호증, 을 2 내지 4, 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
라. 판단
1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중그 업무에 기인하여 발생한 재해를 말하므로 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는측에서 증명하여야 한다. 업무와 재해 사이의 상당인과관계의 유무는 보통 평균인이아니라 해당 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하여야 하며, 인과관계의증명 정도에 관하여도 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것은아니고 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는경우에도 그 증명이 있다. 다만, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생ㆍ악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것 뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725판결 참조). 산업재해보상보험법상의 업무상 재해란 근로자의 업무수행 중 그 업무에기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 인과관계가 있어야 하고, 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 하는데, 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니지만, 여러 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단될 정도로는 증명되어야 한다(대법원 2006. 3. 9.선고 2005두13841 판결 등 참조). 이러한 법리는 추가상병의 승인 여부에 있어서도 그대로 적용된다.
2) 위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 업무와 상당인과관계가 있다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.
① 이 사건 상병은 외상에 의해 발생할 수 있는데, 원고는 이 사건 재해 당일인2018. 8. 13.부터 2018. 8. 29.까지 여러 번에 걸쳐 ‘어깨의 회전근개의 근육 및 힘줄손상’을 부상병으로 하여 진료받은 적은 있으나, 그 직후인 2018. 9. 3.경 수술 전 영상검사에서 우측 견관절 극상건에서 퇴행성 변화와 함께 부종만 확인되었을 뿐 파열은없었으므로 이 사건 상병이 이 사건 재해로 인해 발생했다고 보기는 어렵다.
② 이 사건 재해 후 약 20일이 지난 뒤인 2018. 9. 3. 영상검사에서 원고의 우측견관절 극상건에 부종은 확인되었으나, 이 사건 재해는 철골 구조물을 들어 올리던 중어깨에 통증을 느낀 것일 뿐이므로, 이 사건 재해 당시 원고의 우측 견관절에 가해진충격이 극상건의 파열을 일으킬 수 있을 정도의 강한 충격이었는지도 불명확하고, 앞서 본 바와 같이 이 사건 재해 직후에는 원고의 우측 견관절 극상건에 파열 소견이 없었는데, 그로부터 약 5개월이 경과한 이후인 2019. 2.경 MRI 검사에서 처음 극상건 파열 소견이 의증으로 확인되었을 뿐만 아니라 그 당시 전에 없던 전방와순 파열이 동반된 것으로 확인된 점, 그 후 2019. 4.경 의증이 아닌 극상건 부분파열 소견이 확인되어이 사건 상병이 그 전보다 진행된 상태로 보였는데 이때도 전에 없던 극하건 부분파열이 새롭게 확인된 점 등에 비추어 보더라도, 이 사건 상병이 이 사건 재해 또는 그 당시 어깨 부위에 가해진 충격으로 인해 발생했다고 보기는 어렵다.
③ 이 사건 상병은 대표적인 퇴행성 질환으로 특별한 외상 없이 견관절의 퇴행성 변화만으로도 발생할 수 있는데, 원고는 이 사건 재해 발생 전 2012. 10.경부터 재해 직전인 2018. 4.경까지 약 6년의 장기간 동안 수십 회에 걸쳐 어깨 부위 상병으로진료받아 왔으므로, 이 사건 상병은 기존에 이미 있던 퇴행성 병변이 자연적인 진행속도와 경과로 악화되어 발생했을 가능성을 배제하기 어렵다.
④ 앞서 본 바와 같이 이 사건 재해는 원고가 철골 구조물을 들어 올리던 중 통증을 느낀 것에 불과한 데다 약 20일 뒤 영상검사에서 퇴행성 변성과 함께 부종은 있었으나 파열은 없었고, 그때부터 약 5개월이 경과한 2019. 2.경까지 극상건에 대해서는특별한 치료도 받지 않은 점 등에 비추어 볼 때 이 사건 재해 당시 원고의 우측 견관절에 가해진 충격이 기존의 퇴행성 변화를 자연적인 진행속도와 경과를 넘어 급속히악화시켜 파열을 일으킬 만한 정도의 것이었는지 분명하지 않다. 나아가 당시 원고가건설현장에서 철골 구조물과 같은 중량물을 취급하는 작업을 얼마나 자주 그리고 얼마나 오랫동안 수행했는지 등 그 구체적인 업무내역을 알 수 있는 증거가 전혀 없어 평소의 그런 업무로 인해 어깨에 누적된 부담이 우측 견관절의 퇴행성 변화를 자연적인진행속도와 경과를 넘어 급속히 악화시켜 이 사건 상병을 유발할 정도였다고 보기도어렵다.
⑤ 이 사건 상병은 주로 퇴행성 변화가 있으면서 반복적인 미세손상이 동반될때 잘 생기는데, 이러한 반복적인 미세손상은 일상생활에서도 충분히 일어날 수 있고,이 사건 상병을 비롯한 대부분의 회전근개 질환은 40세 이후에 증상이 나타나 나이가들수록 파열의 빈도가 증가하는데, 원고는 늦어도 47세였던 2012. 10.경부터 어깨 부위상병으로 계속 진료받기 시작했고(이 사건 재해 직후의 검사에서도 우측 견관절의 극상건에 퇴행성 변화가 확인되었다), 극상건 부분파열이라는 이 사건 상병이 의증으로라도 확인된 것은 그로부터 약 6년 이상이 경과한 2019. 2.경로서 당시 원고의 연령은56세였으므로, 원고의 우측 견관절에 존재했던 퇴행성 변화의 진행 속도나 경과가 이사건 상병의 발병 시기와 기전 등의 의학적 특성에 비추어 특별히 이례적이라고 보기는 어려워 이 사건 재해 또는 업무를 전후하여 급격하게 악화되었다고 보기도 어렵고,이 사건 상병 진단 당시 원고의 우측 견관절의 퇴행성 변화의 정도가 원고와 같은 연령대에서 쉽게 찾아보기 어려울 정도로 이례적인 것이라고 볼 만한 증거도 없다.
⑥ 이 사건 상병에 대한 수술을 담당했던 주치의는 이 사건 재해 직후 수술 이후 재활 외에는 특이한 사고가 없어 이 사건 상병이 이 사건 재해와 무관하지 않다는의학적 견해를 제출했으나, 앞서 본 바와 같이 극상건의 부분파열이라는 이 사건 상병은 특별한 외상 없이 일상생활 속에서 퇴행성 변화의 자연적인 진행으로도 충분히 발생할 수 있으므로, 이 사건 재해 이후 이 사건 상병 진단 전까지 사이에 이 사건 재해와 같은 특별한 외상 사고가 없었다는 사정만으로 이 사건 상병이 이 사건 재해와 상당인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다. 오히려 이 법원의 촉탁으로 원고에 대한 신체감정을 시행한 감정의는 ‘원고의 연령, 2012년부터의 수차례 우측 견관절 치료 병력,2018. 9. 3. 극상건 파열이 아닌 부종 및 퇴행성 변화 손상 후 극상건 부종에서 부분파열(의증)과 부분파열로 점차 진행된 점, 전방와순의 파열이 동반되었고 처음 손상 시없었던 극하건의 부분파열까지 추가된 점을 고려하면 이 사건 재해보다는 퇴행성 변화의 자연경과로 이 사건 상병이 발생한 것으로 보는 것이 타당하다’는 의학적 견해를제출했다.
⑦ 그밖에 이 사건 상병이 이 사건 재해나 업무로 인해 발병했다거나 기존의 퇴행성 변화가 이 사건 재해로 인한 충격 또는 업무로 인하여 자연적인 진행속도와 경과를 넘어 급격히 악화되었다고 볼 만한 뚜렷한 증거가 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다
판사 판사1