【연관판결】부산고등법원창원재판부,2022누10422,2심
【주문】1. 피고가 2021. 8. 9. 원고에 대하여 한 요양불승인 처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
【청구취지】주문 제1항 및 피고가 2019. 10. 22. 원고에 대하여 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위 등
가. 원고의 사고 경위 등
① 1991. 3. 29. 사고(이하 '이 사건 제1 사고'라 한다)
원고는 1991. 3. 29. 업무수행 중 사고(이하 '이 사건 제1 사고'라 한다)로 '뇌진탕, 외상성 간질 발작, 우측 후두부 수술 후 두개골 결손 상태, 간기능 저하' 진단을 받아 피고로부터 위 상병으로 요양승인을 받았고, 1992. 8. 6.까지 요양 후 치료를 종결하고 장해등급 제9급 제13호(정신에 장해가 남아 종사할 수 있는 노무가 상당한 정도로 제한된 자)로 결정되었다.
② 2017. 11. 22 사고(이하 '이 사건 제2 사고'라 한다)
원고는 2017. 11. 22. 소외 ○○○○○○ 소속 근로자로 주택공사 현장의 1.5m비계 위에서 작업을 하던 중 추락하는 사고(이하 '이 사건 제2 사고'라 한다)로 '급성경막하 혈종'(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다) 진단을 받게 되었고, 피고로부터 위상병으로 요양승인을 받았다.
나. 원고의 추가상병 신청(2020구단12132 사건)
1) 원고는 이 사건 제2 사고로 요양을 하던 중 2019. 6. 12. '달리 분류된 기타명시된 질환에서의 치매, 기질성 인격장애'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받고피고에게 추가상병 승인신청(이하 '이 사건 추가상병 신청'이라 한다)을 하였다.
2) 이에 대하여 피고는 2019. 10. 22. '이 사건 제2 사고 이전에 이미 두부의 외상이 확인되는 반면, 이 사건 승인상병은 상대적으로 중하지 않은 상태로서 이 사건추가상병의 원인이 될 만한 기질적 손상이 관찰되지 않아, 이 사건 상병은 이 사건 제2 사고로 인한 것으로 볼 수 없다'는 이유로 추가상병 불승인 처분(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다)을 하였다.
이에 원고는 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 2020. 2. 6. 같은 이유로 이를 기각하는 결정을 하였고, 원고는 이에 다시 불복하여 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나, 2020. 8. 13. 이를 기각하는 재결이 내려졌다.
3) 이에 원고는 2020. 11. 5. 이 사건 처분에 불복하여 그 취소를 구하는 이 사건소(2020구단12132)를 제기하였다.
다. 원고의 요양신청(2021구단11426 사건)
1) 원고는 이 사건 상병이 이 사건 제2 사고로 인한 것이 아니라면, 이 사건 제1사고 및 제2 사고가 복합적으로 작용한 것으로, 업무상 부상으로 인한 질병으로 볼 수있다는 이유로 2021. 3. 25. 이 사건 상병에 대하여 요양신청을 하였다.
2) 그러나 피고는 2021. 8. 9. '원고는 현재 정신지체, 뇌전증, 재해로 인한 뇌손상과 뇌위축이 복합되어 있어 신청 상병을 확진하기 어렵다는 의학적 소견이 있고, 이사건 제2 사고 당시 승인상병인 급성 경막하 출혈은 경미한 수준으로 현재 증상을 유발할 만한 정도는 아니며, 이 사건 제1 사고는 약 26년 전의 사고로 업무와의 상당인과관계가 인정된다고 보기 어렵다.'는 업무상질병판정위원회 판정에 따라 요양불승인처분(이하 '이 사건 제2 처분'이라 한다)을 하였다.
3) 이에 원고는 2021. 9. 7. 이 사건 처분에 불복하여 그 취소를 구하는 이 사건소(2021구단11426)를 제기하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 25호증, 을 제1 내지 15호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장
① 이 사건 제2 사고로 외상성 뇌출혈이 발생하고 되었고, 그로 인하여 이 사건상병이 발생하게 되었으므로, 위 상병은 업무상 재해로서 원고의 업무 사이에 상당 인과관계가 인정됨에도, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 제1 처분은 위법하다(2020구단12132, 이하 '① 주장이라 한다).
② 이 사건 상병이 이 사건 제2 사고로 인한 것이 아니라면, 이 사건 상병은 이사건 제1 사고로 인한 '뇌진탕, 외상성 간질 발작, 우측 후두부 수술 후 두개골 결손상태, 간기능 저하'진단과 이 사건 제2 사고로 인한 '급성 경막하 혈종'진단과 같은 두번의 업무상 부상으로 인하여 복합적으로 발생하게 된 것으로, 위 상병은 업무상 재해로서 원고의 업무 사이에 상당인과관계가 인정됨에도, 이와 다른 전제에 선 피고의 이사건 제2 처분은 위법하다(2021구단11426, 이하 '② 주장'이라 한다).
나. 인정사실
1) 사고 당시 원고의 근무내용 등
○ 이 사건 제1 사고와 관련하여 자료가 남아 있지 않는데, 진료기록상 원고가 30년 전 교통사고로 인한 뇌출혈로 뇌수술을 받았다는 내용이 기재되어 있는바, 위 교통사고가 이 사건 제1 사고로 보인다(갑 제12호증)
○ 이 사건 제2 사고와 관련해서는, 원고는 일용직 목공으로 개인주택공사 현장에서 비계 위에서 작업하던 중 1.5m 높이에서 추락하여 머리를 다치게 되었다.
2) 의학적 소견
○ 건강보험 요양급여 내역
원고에 대한 최근 10년 동안 건강보험 수진내역에 의하면, 이 사건 상병과 관련된 내역은 아래와 같다.

- 2011. 1 10. ~ 2011. 7. 20. (7회) ○○○○○○○병원 / 기타및상세불명의원발성고혈압
- 2011. 8. 23. ~ 2012. 10. 22. (6회) ○○○○○○○병원 / (울혈성)심부전을동반한고혈압성심장병
- 2011. 10. 19. ~ 2011. 10. 22. ○○○○병원 / 두피의열린상처
- 2011. 11. 23. ~ 2012. 1. 20. (3회) ○○○○○○○병원 / 발작성심방세동
- 2012. 4. 16. ~ 2012. 4. 16. ○○○내과의원 / 기타및상세불명의원발성고혈압
- 2012. 9. 26. ~ 2012. 9. 26. ○○○○○○○병원 / 의심되는신경계통장애의관찰
- 2012. 9. 27. ~ 2012. 10. 4. (2회) ○○○○○○○병원 / 두피의열린상처
- 2012. 4. 20. ~ 2018. 4. 3. (67회) ○○내과의원 / 기타및상세불명의원발성고혈압

○ 주치의 소견(2019. 6. 12. ○○○병원 정신건강의학과)

- 추가신청 상병명 : 달리 분류된 기타 명시된 질환에서의 치매, 기질성 인격장애
- 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상성 뇌손상
- 추가상병발병의 구체적인 원인 : 외상 이후 발생한 인지기능저하(전체지능 72, 기억지수68, 전두전관리기능지수 64, MUSE 22, CDR 1, GDS 4), 인격변화, 충동조절의 어려움
- 추가상병의 의학적 상당인과관계 여부 : 외상성 뇌출혈 이후 발생한 인지기능저하와 인격변화로, 사고와 환자분의 증상 사이의 인과관계가 있는 것으로 판단됩니다.

○ 피고 자문의사 소견(이 사건 제1 처분 관련)

- 자문의1(정신건강의학과) : 뇌 손상 이후에 발생한 인지, 행동, 정서 문제로 기질적 정신장애 단일 상병으로 인정 타당.(치매 진단 부합 여부는 추후 추적 평가를 통한 재평가필요)
- 자문의2(신경외과) : 2017. 11. 22. / 2017. 11. 23. / 2017. 12. 13. 촬영한 뇌 CT 영상소견상 뇌경막하출혈이 경미하여 치매나 기질성 인격 장애를 초래할 것으로 예상되지않음. 2017. 11. 22. 재해 이전에 두부외상에 의한 것으로 사료되는 소견으로 우측 후두부 두개골결손, 좌측 측두·전두부에 경미한 뇌연화 소견(뇌손상에 의한 것으로 추정됨)기록상 뇌손상에 의한 간질병력 있음. 과거 두부외상으로 뇌손상 자체만으로는 치매나기질성 인격 장애를 일으킬 정도가 아니나 간질이 장기간 지속되었다면 이로 인한 뇌기능 장애가 초래되었을 가능성은 있음

○ 피고 자문의사회의 심의소견(이 사건 제1 처분 관련)

- 자문의1 : Brain CT상 추가상병을 유발할 정도의 새로운 뇌 병변 소견 관찰되지 않음.
- 자문의2(정신건강의학과) : 인지기능저하를 호소하나 뇌 영상 등에서 원인이 될 만한 뇌손상이 확인되지 않음
- 자문의3(신경외과) : 영상자료에서 신청 상병 유발할 수 있는 출혈은 확인되지 않음. 외상과 추가신청 상병과의 인과관계 없음.
- 자문의4(신경과) : 뇌 영상에서 기질성 정신장애를 유발할 만큼의 출혈 아님. 이번 재해와의 인과관계 인정되지 않음.

○ 주치의 소견(2021. 3. 4. ○○○병원 정신건강의학과)

2017/11/22 fall down 이후 발생한 인지기능의 저하, 상동행동, 감정 기복, 성격변화를 주소로 본원 내원하였고, 상병 진단하에 약물 치료 중입니다. 2020. 11. 22. MMSE 20/30,CDR 1, GDS 4로 인지기능 저하된 상태 유지되고 있으며, 수면 및 행동증상, 불안감 조절 위해 약물 조절 중에 있습니다. 향후 부정기간의 약물치료 지속적으로 필요하다.

○ 피고 자문의사 소견(이 사건 제2 처분 관련)

자문의 1(신경외과) : 2019년 두부 엠알 참조시 뇌기질적 손상이 있다고 판단됨. 하지만1991년에 발생한 것인지 2017년 두부외상 후 발생한 것인지는 명확하게 알 수 없음.
자문의 2(정신건강의학과) : 의무기록 참조하여 기질성인격장애는 확인되나, MMSEK 22로보아 치매는 확인되지 않는 것으로 보임. 업무와의 관련성 여부에 대해서는 질병판정위원회 심의가 필요함.

○ 부산업무상질병판정위원 심의결과(이 사건 제2 처분 관련)

- 관련 의무기록 검토 결과, 진료기록 및 검사기록 등을 종합하여 볼 때 신청인은 현재 정신지체, 뇌전증, 재해로 인한 뇌손상과 뇌위축이 복합되어 있어 신청 상병을 확진하기어렵다는 의학적 소견이다.
- 2017. 11. 22.자 재해 당시 영상의학적 검사상 급성경막하 출혈은 경미한 수준이며 현재증상을 유발할만한 정도는 아니라는 의견이고, 1991. 3. 29.자 재해와 신청 상병과 관련된 증상과 연관짓기에는 약 26년의 시간이 흘러 업무와의 상당인과관계가 인정된다고보기는 어렵다고 판단된다.

○ 이 법원의 진료기록감정촉탁 결과

[○○병원장(신경외과 전문의 ○○○)]
○ 이 사건 상병은 인정된다.
○ 이 사건 제2 사고 발생 직후 촬영된 뇌전산화 단층촬영(2017. 11. 22. 10:42)에서 좌측전두엽 및 측두엽에 적은 양의 급성 경막하혈종이 관찰되고, 우측 전두골 부위로 두피의 피하혈종이 관찰된다. 두개골 골절은 관찰되지 않으며, 이전 수술 부위로 추정되는우측 후두골 결손이 관찰된다.
○ 2019. 9. 24. MRI 촬영에서는 좌측 전두엽에 뇌연화증이 관찰되고, 우측 측두엽의 미세출혈흔적, 양측 대뇌반구 뇌실 주변부 백질의 백질 변성이 광범위하게 관찰된다.
○ 감정의의 경험으로 이 사건 제2 사고 후 관찰되는 경막하 혈종의 양은 매우 적고 8시간 추적 관찰한 Brain CT에서 완전히 흡수된 것이 확인되기에 기질성 인격 장애를 발생시킬 정도의 상태는 아닌 것으로 생각된다. 하지만 환자가 외상 당시 경련을 하였고, 의식 상태 혼미 상태로 기록되어 있기에 외상의 충격은 컸을 것으로 보인다. 급성기에 Brain MRI가 촬영되지 않아 뇌손상의 정도를 판단할 충분한 객관적 자료가 부족하다.
○ 이 사건 상병은 심인성 요인이 아니라, 뇌 자체의 기질적 변화에 의한 정신행동 장애를 총칭하는 것이다. 두부외상도 그 원인이 될 수 있고, 외상 이외 여러 질병에 의하여 발생할 수도 있다. 기질성 뇌증후군의 원인은 급성, 만성으로 분류할 수 있으며, 퇴행성(노인성 치매, 알쯔하이머병, 혈관성 치매, 뇌수두증, 뇌졸중 등), 뇌종양, 경막하 혈종 등 외상성 뇌손상, 감염, 간질, 대사성 질환, 갑상선 기능 항진증 당뇨와 같은 내분비 질환,술, 약물중독 같은 독성원인, 심장질환, 폐질환, 가스 중도과 같은 저산소증 등이 그 원인이 될 수 있다.
○ 2019. 9. 24. Brain MRI에서 좌측 전두엽에 뇌연화증이 관찰된다. 위와 같은 전두엽 손상은 이 사건 상병 발생에 영향을 줄 수 있으나, 이 사건 제2 사고 당시 촬영한 Brain CT에서 동일 부위에 저음영 병변이 관찰되기에 이는 위 사고 이전에 발생한 뇌손상의 흔적으로 보는 것이 합당하다.
○ 이 사건 제2 사고와 상병 사이의 인과관계를 직접적으로 설명할 수는 없다. 위 사고로인한 영향은 상병 발생에 영향을 크게 미치지 않았을 가능성이 높다고 판단된다.
○ 이 사건 제1 사고로 인한 두부외상으로 뇌수술을 한 병력이 확인되고, Brain CT에서도수술 흔적으로 추정되는 우측 후두골 결손이 관찰되며, 간헐적으로 발생하는 전신경련으로 수차례 두부외상을 입은 병력도 확인되는데, 이러한 두부외상 병력 및 전신경력(이사건 제2 사고), 그리고 자연경과적으로 악화가능한 미세혈관병증(광범위한 뇌실 주변의백질변성)이 복합적으로 작용하여 현재의 인지기능 저하가 발생한 것으로 추정된다.
[○○병원장(정신건강의학과 전문의 ○○○)]
○ 일반적으로 두부외상으로 이 사건 상병이 발생할 수는 있다.
이 사건 제1, 2사고로 인한 외상이 각각 또는 복합적인 원인으로 이 사건 상병의 원인으로 작용할 수 있다. 다만, 제1 사고 이하 수차례 발생한 경련(seizure)과 이에 동반한 외상, 상세불명의 원발성 고혈압, 심부전을 동반한 고혈압성 심장병 또한 원고에게서 확인되는 뇌손상의 원인이 될 수 있다. 판단근거는 2019. 9. 24.자 뇌 MRI에서 대뇌의 위축,뇌미세출혈, 허혈성 소견이 광범위하게 확인되는데, 이는 한 두 번의 외상으로 인한 것이 아닐 가능성이 높으며, 인지기능 저하의 주된 원인일 가능성이 높다.
○ 제1 사고에 대한 자료가 충분하지 않아 사고로 인한 뇌손상의 정도를 가늠할 수 없으나, 뇌에 가해진 충격은 제2 사고보다 컸을 수 있다. 두개골 결손이 있다는 것은 수술이 필요할 정도의 두개골 손상이 또는 뇌출혈 등이 있었을 것으로 추정된다. 제2 사고에서는 경막하 출혈이 있었으나 소량이어서 수술을 시행할 정도는 아니었으므로 보존적 치료를 한 것으로 판단된다. 제2 사고의 경우 왼쪽 전두엽 부위에 뇌출혈이 발생한 것으로 보아 왼쪽 전두엽과 측두엽에 발생한 외연화 소견은 제2 사고로 인한 외상과 연관될 가능성이 있다. 그러나 제1 사고로 인한 부상이 우측 후두부 수술 후 두개골 결손 상태라 하지만 당시 MRI결과가 없어 반대 측인 왼쪽 전두엽에 이상이 발생하지 않았다고 확신할 수는 없다. 두부에 심한 충격이 가해질 경우 충격한 부위 반대편에도 손상이 발생할 수 있기 때문이다.
○ 이 사건에서 원고가 호소하는 인지기능저하와 성격변화의 주된 원인은 왼쪽 전두엽과측두엽의 연화성 변화보다는 뇌의 위축, 뇌미세출혈, 허혈성 손상일 가능성이 더 높다. 2019년 MRI 검사 당시 원고는 56세였는데, 이 나이대에서 흔히 볼 수 없는 양측 뇌 위축이 확인되므로 이러한 뇌위축이 위 각 증상의 주된 원인으로 보는 것이 타당하다. 뇌위축은 한 번의 외상으로 인해 발생하는 것이 아니며, 따라서 제2 사고가 위 각 증상의주된 원인으로 볼 수는 없다.
○ 이 사건 제1 사고가 이 사건 상병의 원인이 되려면, 1991년 외상 사건 이후 증상이 지속적으로 나타났다는 것이 증명되어야 하는데, 아무런 증상이 없었다가 갑자기 나타날수는 없다. 다만, 외상성 경련은 이 사건 제1 사고와 관련이 있을 것으로 추정된다. 이 사건 제1 사고와 본태성 고혈압 등은 연관성이 없다. 두부외상이 고혈압이나 고혈압성심장병을 유발하지 않는다. 이 사건 제1 사고로 인한 외상성 뇌손상, 외상성 간질발작 및 반복된 전신성 경련, 고혈압이나 고혈압성 심장병 등이 복합적으로 작용해서 원고의 증상이 생겼다고 단정할 수 없다.

[인정근거] 앞서 든 증거들, 이 법원의 ○○병원장(신경외와 전문의 ○○○), ○○병원장(정신건강의학과 전문의 ○○○)에 대한 각 진료기록감정촉탁 및 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지
다. 판단
1) 산업재해보상보험법에 규정된 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해 발생과의 사이에 인과관계가 있어야하지만 그 재해가 업무와 직접 관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와의 사이에는 인과관계가 존재한다고 보아야 할 것이고, 이 경우 인과관계에관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다(대법원 2000. 11. 10. 선고 2000두4422 판결 등 참조).
산업재해보상보험법 제49조에 의하면 '추가상병'은 업무상의 재해로 이미 발생한부상이나 질병이 추가로 발견되었거나, 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 인정된다.
2) 이 사건으로 돌아와 살피건대, 앞서 든 각 증거들에다가 이 법원의 ○○병원장(신경외과 전문의 ○○○)에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회회신 결과, 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 제반 사정들에 비추어 보면, 이 사건 상병은이 사건 제2 사고로 인하여 발생하였다기보다는, 최초 사고인 이 사건 제1 사고로 인하여 원고에게 두개골 결손 등이 발생할 정도로 뇌손상이 이루어졌고, 그 이후로 간헐적으로 발생한 전신경련 등으로 두부외상 등을 추가로 입게 된 상황에서 자연경과적으로 발생한 미세혈관병증 등과 복합적으로 작용하여 이 사건 상병이 발생하였다고 봄이상당하므로, 이 사건 상병은 '업무상 부상이 원인이 되어 발생한 질병'으로 업무와의상당 인과관계가 인정된다고 볼 수 있다.
이에 대하여 피고는 이 사건 제1 사고는 상당히 오래 전인 1991년경에 발생하였고, 그 이후 뇌손상과 관련된 증상이 발현된 내역이 없어 이 사건 상병과의 인과관계가 단절된다는 취지로 주장하나, 을 제3호증, 제7호증의 각 기재 등에 의하더라도,원고는 위 사고 이전에는 기저질환이 없었던 것으로 보이고, 위 사고 이후에 2012. 9. 27. 발작증세 등으로 응급실에 입원한 바 있으며, 최근까지도 간질 증상을 보인 전력이있을 뿐만 아니라, 위와 같은 경련 증상으로 넘어져 두부외상을 입게 되어 진료를 받은 내역 또한 확인되는바, 이는 이 사건 제1 사고로 인한 뇌손상과 관련이 없다고 볼수 없으므로, 이와 다른 전제에 선 피고의 위 주장은 받아들이지 아니한다.
3) 따라서 이 사건 상병이 이 사건 제2 사고로 인한 '급성 경막하 출혈'이 원인이되어 새롭게 발생한 추가상병이라는 원고의 ① 주장은 이유 없고, 이와 결론을 같이한 피고의 이 사건 제1 처분은 적법하나, 이 사건 제1 사고로 인한 두개골 결손 등 뇌손상이 발생한 이후 이 사건 제2 사고를 비롯한 전신경련 및 미세혈관병증이 복합적으로 작용하여 발생하게 되었다는 원고의 ② 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에 선 피고의 이 사건 제2 처분은 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 제2 처분에 대한 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 이 사건 제1 처분에 대한 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 판사