【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】피고가 2023. 6. 13. 원고에 대하여 한 요양비 부지급 처분을 취소한다.
【이유】1. 처분의 경위
가. 원고는 2023. 3. 28. 짐 운반 도중 허리를 삐끗하는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라한다)로 요추의 염좌 및 긴장(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)을 진단받았다.
나. 원고는 2023. 4. 3. 피고에게 ‘짐 운반 도중 허리를 삐끗함’이라는 재해 경위로요양급여를 신청하였다. 피고는 2023. 4. 14. 이 사건 상병을 업무상 사고로 인한 부상으로 승인하였다(최초 요양승인기간 2023. 3. 28.~2023. 4. 10.).
다. 원고는 2023. 4. 21.부터 2023. 5. 12.까지 통원치료를 받았다. 원고는 2023. 5. 15.부터 2023. 5. 22.까지 입원하여 척추후궁절제술 등 치료(이하 ‘이 사건 입원치료’라한다)를 받았다.
라. 원고는 2023. 5. 26. 피고에게 2023. 4. 21.부터 2023. 5. 22.까지 치료받은 내역에 관하여 요양비를 청구하였다. 피고는 2023. 6. 13. 원고에게 ‘2023. 5. 14.까지 요양타당하고 이후 증상 고정으로 종결 요함. 이후 입원 요양은 승인 상병과 무관한 상병에 대한 치료로 부지급 타당함’이라는 자문의 소견을 토대로 2023. 5. 14. 이전 발생한 통원 요양비는 비급여 제외하고 지급하며, 2023. 5. 15.부터 2023. 5. 22.까지의 이 사건 입원치료에 따른 요양비는 부지급하는 처분을 하였다(이하 이 사건 입원치료에 따른 요양비를 부지급하는 처분을 ‘이 사건 처분’이라 한다).
마. 원고는 2023. 6. 9. 피고에게 ‘요추 제4-5번간의 외상성 파열’을 추가상병으로 신청하였다. 피고는 2023. 6. 14. ‘해당 추가상병이 사고와 인과관계가 있다고 보기 어려움’이라는 자문의 소견을 토대로 불승인 처분을 하였다.
바. 원고는 이 사건 처분에 대하여 심사청구, 재심사청구를 하였으나 모두 기각된 후이 사건 소를 제기하였다. 한편, 원고는 위 추가상병에 대한 불승인 처분에 대하여는 불복을 제기하지 않았다.
[인정근거]다툼 없는 사실,갑 제1, 2호증, 을 제3 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 위법 여부
가. 원고의 주장 요지
원고는 이 사건 사고로 인하여 척추후궁절제술 등 이 사건 입원치료를 받았으므로, 피고는 이 사건 입원치료에 따른 요양비를 지급하여야 한다.
나. 판단
위 인정사실과 갑 제1 내지 6호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함), 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정하거나 알 수 있는 다음 사실 또는 사정을 고려하면, 이사건 입원치료를 이 사건 상병의 치유에 필요한 요양으로 인정할 수 없다. 이 사건 처분은 적법하다.
1) 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따른 정형외과(척추) 감정의(이하 ‘이 사건 진료기록감정의’라 한다)는 ‘이 사건 상병(요추의 염좌 및 긴장)에 대한 의학적으로 적정한 치료기간은 평균적으로 수상 후 약 6주이다. 척추후궁절제술은 척추를 통하여 지나가는 신경 구조물이 압박되는 상태에 이르거나 또는 가능성이 있을 때 이를 해소하기 위해서 시행되는 감압술의 일종이다. 만일 질병이 요추의 염좌 및 긴장만 있고 감압술이필요하지 않은 상태라면 이를 치료하기 위한 수술은 아니다. 만일 질병이 요추 제4-5간 추간판 탈출증이라면 이에 대한 적절한 수술적 치료라고 사료된다. 이 사건 입원치료는 승인된 상병이 요추의 염좌 및 긴장이고, 다른 상병이 업무상 사고에 따른 승인상병에 포함되지 않는다면, 승인 상병의 치료로 볼 수 없다. 의무기록상 2019. 3. 28. 물건을 들다가 넘어지는 사고가 기록되어 있고, 이로 인한 증상의 발현 시기와 증상의내용이 영상 검사와 일치하므로, 이 사건 사고로 요추 제4-5간 추간판 탈출증의 증상이 발현한 것으로 사료된다’는 소견을 밝혔다.
2) 원고는 이 사건 입원치료를 포함하여 이 사건 상병의 요양급여를 청구하였다가이 사건 입원치료에 관하여는 부지급하는 내용의 이 사건 처분을 받았다. 이 사건 처분은 이 사건 입원치료가 이 사건 상병에 관한 요양급여, 즉 이 사건 상병의 치유를위한 진찰 및 검사, 처치, 수술, 그 밖의 치료, 입원 등에 해당하는지에 관한 것이다.원고의 치료 내역과 위와 같은 감정의 의견 등을 고려하면, 척추후궁절제술 등 이 사건 입원치료는 이 사건 상병(요추의 염좌 및 긴장)을 위한 치료로 볼 수 없다.
3) 원고는 요추 제4-5번간의 외상성 파열을 추가상병으로 신청하였다가 불승인 처분을 받았는데, 이에 관하여는 불복하지 않았다. 원고가 위 진료기록감정 결과 등을 근거로 추가상병을 신청하는 것은 별론으로 하고, 위 추가상병은 이 사건 처분과는 무관하다.
3. 결론
원고의 청구는 이유 없으므로 기각한다.
판사 ○○○